Что такое частота предоставления в медицинских стандартах. Кратность пены. Раскрытие ценностных аспектов науки как средство формирования интереса к знаниям

Эти соображения позволяют заключить, что концепция доказанных запасов отвечает микроэкономическому подходу и представляет интерес, скорее, с точки зрения анализа деятельности отдельного добывающего предприятия. Использовать показатель кратности в расчете на доказанные запасы (категории А + В) для длительных периодов следует с осторожностью.

База сравнения принимается за единицу. Тогда относительные величины , приводящие показатель сравниваемого года к Б.г., называются коэффициентами или показателями кратности и выражаются целым или дробным числом.

Проведение расчетов начинается с определения показателя кратности периода и величины временного остатка

При оценке инвестиционных стратегий вы обычно сталкиваетесь с одним из двух типов данных либо это отчет по каждой сделке (инвестиции), либо общие средние числа. Мы расскажем, как вычислить ожидание для вашей стратегии при наличии любого из этих типов данных. Если у вас есть результаты по каждой сделке, самый простой способ вычислить ожидание системы состоит в том, чтобы добавить к этим данным показатель / -кратности (выражающийся в отношении размера прибыли к размеру начального риска) и затем разделить его суммарное значение на количество сделок. Эти несложные расчеты дадут вам ожидание системы для рассматриваемого ряда сделок. Давайте рассмотрим пример вычисления ожидания такого типа. Таблица 13.2 содержит записи по десяти сделкам.

Например, большой интерес при анализе и планировании представляет максимизация выхода целевой продукции , которая обеспечивает максимальное использование как сырья, так и средств труда . Но этот показатель (выход продукции) в технологическом процессе зависит от температуры, скорости подачи сырья, качества сырья и многих других факторов . С большинством из определяющих его факторов он связан корреляционной зависимостью . Так, факторами, влияющими на выход целевой продукции каталитического крекинга , являются температура, скорость подачи сырья, давление, кратность циркуляции катализатора, его активность, качество сырья . Причем ос-

На основе К. и. д. с. определяется коэффициент кратности - показатель, характеризующий изменение добычи за год.

Этот показатель характеризует кратность превышения выручки от реализации над средней дебиторской задолженностью б)

При изучении динамики освоения ресурсов с целью планирования будущей добычи нефти следует выделить ряд основных параметров, определяющих ее поведение. Помимо рассмотренных выше величины НСР, коэффициента кратности и темпов роста добычи целесообразно также оценить показатели

Задача определения оптимальных соотношений между темпами подготовки запасов нефти и газа и их промышленного освоения может быть сформулирована в рамках теории оптимального управления . Ее решение позволяет установить оптимальную динамику важнейшего показателя воспроизводственного процесса в отрасли - интенсивности воспроизводства запасов, и тем самым найти оптимальную кратность запасов добыче в каждый момент цикла освоения нефтегазовых ресурсов.

Кратность использования результатов предопределяет, в какой форме может формулироваться критерий оптимальности решения. Особенно это относится к условиям риска . Если результат решения используется многократно, возможно применение в качестве критерия оценки показателей среднего эффекта (средних ожидаемых затрат, выручки и т.п.). Если же результат используется однократно, то средняя величина эффекта не дает никакого представления о том, что будет при однократной реализации решения. Более того, кратность реализации решения предопределяет класс стратегий, в котором можно искать решение задачи . При многократной реализации возможно использование так называемых смешанных стратегий , т.е. стратегий, предусматривающих смешивание в определенной пропорции тех или иных действий. При этом в какой-то доле ситуаций применяется один вариант действия, в другой доле - иной. Совершенно ясно, что апеллирование к таким смешанным стратегиям в случае однократной реализации решения задачи бессмысленно.

Опыт исследования надежности сложных ЭЭС с достаточно высокой кратностью резервирования объектов показывает, что основные вклады в показатели надежности вносят не основные, а дополнительные сечения . Они в количественной форме отражают степень управляемости эксплутационной надежностью (автоматической и неавтоматической -посредством оперативных переключений) каждым конкретным объектом в ЭЭС и системой в целом.

При этом использовались различные методические подходы по определению платы за загрязнение окружающей среды . По первому методу ставки платежей рассчитывались исходя из экономического ущерба от загрязнения окружающей среды по второму - исходя из затрат, необходимых для достижения определенных экологических целей. Третий вариант расчета нормативов платы за загрязнение, в частности за сброс загрязненных веществ в водные объекты, основывался на определении тарифа в зависимости от количества свежей воды, необходимой для разбавления стоков до нормативного качества. Обобщенный показатель качества водной среды отражает при этом кратность разбавления стоков до необходимых требований. В Ленинградской области, к примеру, данный показатель, рассчитанный по ВПК (биологическая потребность в кислороде), составил 40,4 м3. Тем самым предлагалось установить плату за ассимиляционный потенциал окружающей среды.

Так как длина информационной части записи может быть не всегда равна длине записи в файле (условия кратности длины записи длине блока), то после младшего разряда показателя Yq> Р, j, в качестве признака конец записи было решено записывать символ X (умножение). Учитывая, что идентификатор р0 образуется набором нескольких идентификационных признаков, то было решено перед каждым из них записывать латинскую букву G.

Если рассматривать две указанные компании и непосредственно включающие их то, получаются показатели чистой прибыли в пределах от 1.08 процента до 8.72 процента. После выполнения вычислений по Правилу 25 процентов с использованием эффективной налоговой ставки 45 процентов получается диапазон роялти от 0.5 процентов до 4 процентов. Это диапазон с очень большой вариацией, кратность 8. Если рассматривать только индивидуальные показатели дохода двух компании, диапазон получается более узким приблизительно от 2.5 до 3.0 процентов (точно, от 2.6 до 3.1 процентов).

О б о р а ч и в а е мо с т ь а к т и в о в - это показатель, характеризующий, сколько раз стоимость активов фирмы была воспроизведена в выручке от продаж ее продукции j т. е. кратность выручки стоимости активов. Иными словами, это сводный показатель производительности активов фирмы, определяемый, как видно на рис. 9v2, делением выручки от продаж на общую стоимость активов фирмы.

Прогноз добычи исходя из минимального, медианного и максимального значения запасов производится с использованием кривой падения или показателя кратности "запасы/добыча" либо на базе геолого-промыслового анализа. Технологические и экономические параметры обеспечивают информацию, необходимую для экономического анализа ь случае неудачного бурения или минимального, медианного и максимального уровня добычи. Полумаемые притоки денежной наличности от проекта используются в следующем уравнении, позволяющем определить сальдо денежных поступлений с учетом риска и рыночную стоимость запасов для заданного порога рентабельности . Эта процедура может также проводиться в сочетании с другими экономическими показателями для установления оценки рыночной стоимости нефтяного участка или площади

Достоинством последовательного вида движения предметов труда является отсутствие перерывов в работе оборудования и рабочего на каждой операции, возможность высокой их загрузки в течение смены, но производственный цикл при этом виде движения наибольший, что отрицательно влияет на технико-экономические показатели работы цехов и предприятия. Параллельный вид движения предметов труда яиляется наиболее эффективным, но возможности его применения ограничены, так как обязательным условием такого движения является равенство или кратность продолжительности выполнения операций. В противном случае неизбежны перерывы в работе оборудования и рабочего. Параллельно-последовательный вид движения предметов труда обеспечивает работу оборудования и рабочего без перерывов. Производственный цикл при этом виде больше по сравнению с параллельным, но меньше, чем при последовательном виде движения предметов труда.

Рассматривая динамику ввода и выбытия основных фондов , нетрудно убедиться, что оба показателя резко увеличиваются за исследуемый период с 1933 по 1958 г. абсолютная сумма вновь вводимых

Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (МЗ и СР РФ) разработан набор стандартов оказания амбулаторно-поликлинической и санаторно-курортной помощи больным с различными заболеваниями.

Эти стандарты представляют собой формализованное описание (в табличной форме) минимально необходимого объема медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретной нозологической формой (заболеванием), синдромом или в конкретной клинической ситуации. Работа по их созданию была инициирована в связи с необходимостью нормативно-правового обеспечения оказания дополнительной бесплатной медицинской помощи гражданам, имеющим право на набор социальных льгот.

Основными задачами при разработке этих стандартов были:
обоснование Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи;

Определение объемов медицинской помощи (перечней работ и услуг, лекарственных средств) для расчета затрат на ее оказание.

К настоящему моменту определены объемы медицинской помощи по наиболее значимым заболеваниям для амбулаторно-поликлинических условий.
В то же время не удалось избежать расхождений требований стандартов (в части лекарственной терапии) с утвержденным Перечнем лекарственных средств, в частности из-за сложности достижения консенсуса между участниками процесса согласования нормативных документов, и в этом направлении еще предстоит большая работа.

Приоритетный перечень заболеваний (групп заболеваний, синдромов), по которым необходимо в первую очередь разработать стандарты, сформирован на основании анализа государственной отчетности о состоянии здоровья населения и включает заболевания, представляющие собой наиболее значимые медико-социальные проблемы (высокая или быстро увеличивающаяся распространенность, существенная доля в структуре причин смерти и выхода на инвалидность).

Утвержденные на настоящем этапе стандарты распространяются на оказание помощи только в амбулаторно-поликлинических и санаторно-курортных условиях. Стандарты разработаны с привлечением экспертов-специалистов из ведущих медицинских учреждений: Московской медицинской академии им.
И.М. Сеченова, Московского государственного медико-стоматологического университета, Кардиологического научного центра МЗ и СР РФ, Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Центра микрохирургии глаза, НИИ ревматологии РАМН, Эндокринологического научного центра РАМН и др.

Для разработки стандартов были использованы утвержденные МЗ РФ Протоколы ведения больных и подготовленные к утверждению проекты протоколов, разработанные экспертами-специалистами в различных областях медицины. В дополнение к протоколам ведения больных в качестве источников информации о целесообразности применения отдельных медицинских услуг и лекарственных средств в конкретных клинических ситуациях были использованы Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, Государственный реестр лекарственных средств, ежегодный справочник "Доказательная медицина" (М., Медиа-Сфера), а также монографии по отдельным направлениям медицины.

Структура стандарта:

Каждый стандарт начинается с модели пациента, который подлежит ведению согласно представленному плану.

Модель включает основные характеристики пациента, определяющие тактику диагностики и лечения:
наименование нозологической формы или синдрома;
соответствующий код по МКБ-10;
фаза заболевания и стадия (если необходимо);
осложнения (или их отсутствие).

Стандарт может включать как одну, так и несколько моделей.
Для каждой модели пациента определены условия оказания (амбулаторно, в стационаре) и функциональное назначение (диагностика, профилактика, лечение, реабилитация) медицинской помощи с перечнем:
1) медицинских работ и услуг для диагностики заболевания;
2) медицинских работ и услуг для лечения заболевания;
3) групп и международных непатентованных наименований (МНН) лекарственных средств для лечения заболевания.

В перечнях диагностических и лечебных работ и услуг указаны:
код медицинской работы (услуги) согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;
наименование медицинской работы (услуги) согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;
частота предоставления работы (услуги) в группе пациентов, подлежащих ведению по данному плану;
кратность оказания услуги каждому пациенту.

В стандарте могут быть указаны как простые медицинские услуги (например, измерение массы тела, определение содержания белка в моче), так и сложные и комплексные - например, первичный прием (осмотр, консультация) врачом-невропатологом.
Состав сложных и комплексных медицинских услуг расшифрован в соответствующем разделе Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении.

Частота предоставления услуги в группе пациентов, подлежащих ведению по данному плану, отражает вероятность выполнения медицинской работы (услуги) для данной модели пациента на 100 человек и может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что всем 100% пациентов, соответствующих данной модели, необходимо оказать данную услугу. Цифры менее 1 означают, что настоящая услуга оказывается не всем пациентам, а лишь при наличии соответствующих показаний и возможности оказания подобной услуги в конкретном учреждении. Так, показатель 0,1 означает, что данная услуга предоставляется в среднем 10% пациентов; показатель 0,5 - 50% пациентов и т. д.

Частота предоставления услуги определена экспертами-разработчиками с учетом доказательств ее эффективности, безопасности и экономической целесообразности, а также собственного опыта практической работы. Приведем пример.

Приказом МЗ и СР РФ № 77 от 13.08,04 утвержден стандарт медицинской помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией. В стандарте представлены 2 модели пациента. В модели 1.1 дан перечень медицинских работ и услуг, функциональное назначение которых - диагностика:
Услуга А01.31.001. Сбор жалоб и анамнеза при инфекционном заболевании: частота предоставления - 1 (все 100% пациентов получают данную услугу), среднее количество - 1 (однократно на этапе диагностики).
Та же модель, перечень медицинских работ и услуг, функциональное назначение - лечение в расчете на 1 год:
Услуга А09.05.003. Исследование уровня общего гемоглобина в крови: частота предоставления - 1 (все 100% пациентов получают данную услугу), среднее количество - 4 (каждый пациент получает данную услугу в среднем 4 раза за год лечения).
Далее приводится перечень групп и МНН лекарственных средств для лечения, при этом указываются:
фармако-терапевтические группы лекарственных средств, которые должны быть назначены пациентам, соответствующим данной модели (например, "Средства для лечения и профилактики инфекций");
группы лекарственных средств согласно анатомо- те-рапевтическо-химической (АТХ) классификации (например, противовирусные средства);
МНН лекарственных средств.

Для всех 3 групп указана частота назначения лекарственных средств пациентам, соответствующим данной модели, а для МНН также:
ориентировочная дневная доза (ОДД);
эквивалентная курсовая доза (ЭКД).

ОДД определялась в соответствии с рекомендациями клинических протоколов ведения больных или Федерального руководства для врачей по использованию лекарственных средств. Представленная в стандартах ОДД является средней рекомендуемой дозой, которая главным образом должна использоваться для расчета необходимых на лекарственную терапию затрат. Она не отражает форму выпуска лекарственных средств и особенности их применения (возрастные различия в дозировках, титрование дозы и т.п.) и не предназначена для непосредственного использования врачом при назначении лекарства больному.

При оказании медицинской помощи врачи назначают лекарственные средства в дозах, рекомендованных инструкциями по их применению, алгоритмами медикаментозной терапии, описанными в протоколах ведения больных и иных нормативных документах и источниках информации, с учетом особенностей состояния здоровья и течения заболевания у конкретного больного.

ЭКД равна количеству дней назначения лекарственного средства, умноженному на ОДД. Частота назначения, как и в перечне медицинских работ и услуг, может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что 100% пациентов, соответствующих данной модели, должны получать лекарственные средства данной фармако-терапевтической или АТХ-группы. В стандарте медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией указано:

Фармако-терапевтическая группа "Средства для лечения и профилактики инфекций" - частота назначения 1,0 (все пациенты, соответствующие данной модели). Из средств для лечения и профилактики инфекций больные получают противовирусные средства - частота назначения 1,0(100%).

Перечень противовирусных средств состоит из 15 МНН, например:
Зидовудин - частота назначения 0,3 (30%); ОДД - 0,6 г; ЭКД из расчета 1 год - 219,0 г (0,6 г х 365 дней). Сумма частоты назначения МНН внутри группы равна 1 (100%), если предполагается, что больному назначается только одно из альтернативных МНН, исходя из требований протоколов ведения больных, доступности лекарств, формулярного перечня территории или учреждения, других факторов. Если необходима комбинированная терапия (одновременно 2 и более препаратов внутри АТХ-группы), частота назначения МНН внутри группы соответственно больше 1.

Применение стандартов:

Стандарт медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и санаторно-курортных условиях определяет рекомендуемый перечень медицинских услуг и лекарственных средств (по МНН).
Врач должен обеспечить пациенту, соответствующему условиям представленных моделей, получение медицинских работ и услуг, а также лекарственных средств из указанных в стандарте перечней.

Назначение медицинских услуг:

Если напротив наименования услуги (лекарственного средства) указана частота 1 (100%), назначение этой услуги (лекарственного средства) показано всем пациентам независимо от особенностей течения заболевания при отсутствии у них противопоказаний.

Если напротив наименования услуги (лекарственного средства) указана частота менее 1, врач решает вопрос о необходимости ее применения индивидуально, учитывая рекомендации протоколов ведения больных, особенности течения заболевания у конкретного пациента и возможности медицинского учреждения. В среднем частота назначения услуг (лекарственных средств) в группе пациентов, соответствующих условиям модели, должна приближаться к указанной в стандарте.

Если у пациента уже установлен окончательный диагноз, он получает лечебные медицинские услуги и лекарственные средства (диагностические услуги ему могут не оказываться, если нет необходимости в уточнении диагноза). Если диагноз окончательно не установлен, а только предполагается, медицинская помощь пациенту включает диагностические медицинские услуги (в соответствии с диагностической гипотезой), а после установления диагноза - лечебные услуги и назначение лекарственных средств. В части стандартов диагностическая модель выделяется отдельно.

Назначение лекарственных средств:

Если напротив наименования группы лекарственных средств указана частота 1 (100%), назначение препаратов из этой группы показано всем пациентам при отсутствии у них противопоказаний.
Если напротив наименования группы указана частота менее 1, врач решает вопрос о необходимости ее применения индивидуально с учетом рекомендации протоколов ведения больных, особенностей течения заболевания у конкретного пациента и возможностей медицинского учреждения.

С учетом тех же факторов врач выбирает из предложенных внутри одной группы МНН конкретное лекарственное средство для конкретного пациента и затем самостоятельно выбирает торговое наименование (лекарственный препарат), исходя из доступности препарата, формулярного перечня территории или учреждения или других факторов.

В среднем частота назначения лекарственных средств в группе пациентов, соответствующих условиям модели, должна приближаться к указанной в стандартах. Стандарт позволяет назначать пациенту комбинированную терапию (если комбинируются препараты из одной группы, суммарная частота их применения превышает 1,0).

При наличии у пациента сопутствующих заболеваний лечение каждого из них осуществляется в соответствии со своим стандартом. При этом нет необходимости суммировать диагностические или лечебные услуги, которые имеются одновременно в нескольких стандартах. Кратность оказания услуг, присутствующих одновременно в нескольких стандартах, должна составлять максимальную величину из указанных в различных стандартах.

Так, если в одном стандарте указано, что общий анализ мочи проводится за период лечения однократно, а в другом - 3 раза, то больной должен получить эту услугу 3 раза.
Решая вопрос о назначении лекарственных средств, врач должен действовать в соответствии с принципами рациональной фармакотерапии и учитывать вероятность лекарственных взаимодействий.

При развитии осложнения, изменении диагноза в ходе наблюдения тактика ведения пациента должна быть изменена и приведена в соответствие с новым стандартом или моделью пациента.

Использование стандартов при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.

Участковый терапевт, участковый педиатр, врач общей практики (семейный врач), фельдшер оказывают помощь в соответствии с утвержденными стандартами, пользуясь рекомендациями по их применению, представленными в нормативных документах: Приказах МЗ и СР № 255 от 22.11.04 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг", № 256 от 22.11.04 "О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение", № 26-МЗ от 25.01.2005 г. "Об организации работы по медицинскому обеспечению отдельных категорий граждан, получателей набора социальных услуг".

При необходимости (наличии показаний) пациентам могут назначаться услуги и лекарственные средства, не включенные в настоящие стандарты.

В соответствии с Письмом МЗ и СР России № 26-МЗ от 25.01.05 "Об организации работы по медицинскому обеспечению отдельных категорий граждан, получателей набора социальных услуг" оплате за счет средств Федерального бюджета подлежат:
лекарственные средства в соответствии с "Перечнем лекарственных средств", утвержденным приказом МЗ и СР РФ от 02.12.04 г. №296;
лекарственные средства, назначенные по решению врачебной комиссии в соответствии с приказом МЗ и СР РФ от 24.12.04 №321.

При ведении больного с заболеваниями, по которым стандарты в настоящее время не утверждены, врач принимает решение самостоятельно, исходя из собственных знаний и опыта.

Важным условием эффективного использования стандартов в практическом здравоохранении является мониторирование процесса их использования, предполагающее сбор замечаний и предложений от медицинских учреждений, их обобщение и при необходимости внесение соответствующих коррективов в содержание.

В настоящее время формируется 3-уровневая система нормативных документов, регламентирующих оказание медицинской помощи больным: протоколы ведения больных на национальном (федеральном) уровне; клинико-экономические протоколы на уровне региона и муниципального образования, клинические протоколы медицинской организации.

Утвержденные стандарты медицинской помощи формируют нормативно-правовое обеспечение на промежуточном этапе становления данной системы. Предполагается, что по мере формирования многоуровневой системы требования этих стандартов будут пересмотрены, а сами стандарты станут частью протоколов ведения больных с соответствующими заболеваниями.

Препарат Дицинон – это средство скорой помощи, которое используется для остановки кровотечений различной природы происхождения.

Форма выпуска и состав

Выпускается Дицинон в таблетках и в форме раствора для инъекций.

Активное вещество препарата – этамзилат. Его концентрация в одной таблетке – 250 мг, в 1 мл раствора – 125 мг.

В качестве вспомогательных компонентов в таблетки Дицинон входят безводная лимонная кислота, кукурузный крахмал, стеарат магния, повидон К25, лактоза.

В составе раствора, помимо этамзилата, присутствуют дисульфит натрия, вода для инъекций, гидрокарбонат натрия (в ряде случаев необходим для коррекции уровня pH).

Таблетки поступают в аптеки расфасованными по 10 штук в блистеры, продаются по 10 блистеров в картонной упаковке. Раствор для внутримышечного и внутривенного введения реализуется в ампулах из бесцветного стекла объемом 2 мл, по 10 ампул в блистере, по 5 блистеров в картонной пачке.

Показания к применению

Применение Дицинона показано для лечения и профилактики капиллярных кровотечений различной природы происхождения.

Согласно инструкции, этамзилат эффективен при:

Кровотечениях, возникающих во время и после хирургических вмешательств на всех хорошо васкуляризированных (пронизанных кровеносными сосудами) тканях в акушерстве и гинекологии, ЛОР-практике, стоматологии, пластической хирургии, урологии, офтальмологии;
Меноррагии, в том числе первичной, а также у женщин с внутриматочным контрацептивом;
Кровоточивости десен;
Гематурии;
Носовых кровотечениях;
Метроррагии;
Диабетической микроангиопатии, включая гемофтальм, геморрагическую диабетическую ретинопатию и т.д.;
Геморрагических нарушениях мозгового кровообращения у новорожденных детей, в том числе у недоношенных.

Противопоказания

В соответствии с инструкцией к Дицинону, применение препарата противопоказано, если у пациента обнаружены:

Неопластические (опухолевые) заболевания лимфатической и кроветворной тканей, включая остеосаркому, миелобластный и лимфобластный лейкоз;
Тромбоз;
Острая порфирия;
Тромбоэмболия;
Гиперчувствительность к компонентам таблеток/раствора.

С осторожностью используют Дицинон для лечения пациентов с тромбозом или тромбоэмболией в анамнезе, а также в случаях, когда причиной кровотечения является передозировка антикоагулянтов.

Способ применения и дозировка

Оптимальная суточная доза Дицинона в таблетированной форме для взрослого человека – от 10 до 20 мг на 1 кг веса тела. Делят ее на 3 или 4 приема.

Как правило, средняя разовая дозировка составляет 250-500 мг, в исключительных случаях ее увеличивают до 750 мг. Кратность применений Дицинона та же, 3-4 раза в сутки.

При меноррагии суточная доза этамзилата – от 750 мг до 1 г. Дицинон начинают принимать с 5 дня ожидаемой менструации и до 5 дня следующего цикла.

После хирургических вмешательств препарат рекомендуется принимать каждые 6 часов по 250-500 мг. Прием таблеток продолжают до тех пор, пока сохраняется угроза развития кровотечения.

Для ребенка разовая доза составляет 10-15 мг на 1 кг веса тела. Кратность применений – 3-4 раза в день.

В инструкции к Дицинону указано, что раствор для инъекций предназначен для медленных внутривенных или внутримышечных инъекций. В тех случаях, когда средство разводят физраствором, инъекцию следует делать немедленно.

Для взрослого человека суточная доза составляет 10-20 мг/кг/сутки, делить ее следует на 3-4 введения.

В профилактических целях при оперативных вмешательствах Дицинон вводят в/в или в/м в дозе 250-500 мг примерно за один час до операции. Во время проведения хирургической операции препарат вводят внутривенно в аналогичной дозе, при необходимости введение этой дозы повторяют еще раз. В постоперационном периоде применять Дицинон рекомендуется в первоначальной дозировке каждые 6 часов до тех пор, пока не исчезнет риск развития кровотечения.

Детям раствор назначают в дозе 10-15 мг/кг/сутки, разделенных на 3-4 инъекции. В неонатологической практике Дицинон вводят в мышцу или очень медленно в вену в дозе 12,5 мг/кг (указанная доза этамзилата соответствует 0,1 мл раствора). Лечение начинают в первые два часа жизни ребенка.

Побочные действия

Применение Дицинона может сопровождаться головными болями, парестезией нижних конечностей, головокружением, изжогой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области, гиперемией кожи лица, аллергическими реакциями, снижением систолического давления.

Особые указания

Раствор для инъекций Дицинон предназначен исключительно для применения в поликлиниках и стационарах больниц.

Запрещено смешивать раствор в одном шприце с любым другим лекарственным средством. Противопоказано применять раствор в том случае, если он изменил окраску.

Следует иметь в виду, что Дицинон в дозе 10 мг/кг, введенный за один час до декстранов, предотвращает их антиагрегантное действие. А Дицинон, введенный после декстранов, не оказывает гемостатического действия.

Дицинон несовместим с растворами натрия лактата и натрия бикарбоната для инъекций. При необходимости может комбинироваться с менадиона натрия бисульфитом и аминокапроновой кислотой.

В одной таблетке Дицинона содержится 60,5 мг лактозы (допустимая высшая доза этого вещества – 5 грамм). Таблетки противопоказаны пациентам с лактазной недостаточностью, врожденной непереносимостью глюкозы, нарушениями всасывания глюкозы и галактозы. Рейтинг: 4,6 - 63 голоса

В настоящее время отсутствуют не только единые подходы к разработке и внедрению нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении, но даже понимание того, что должно относиться к документам такого рода

Федеральным законом от 27.12.2002 № 184-ФЗ «О техническом регулировании» (далее – Закон о техрегулировании) определено, что стандарт – это документ, в котором в целях добровольного многократного использования устанавливаются правила выполнения работ или оказания услуг. Стандарт также может содержать требования к терминологии. Закон не регулирует отношения, связанные с разработкой, принятием, применением и исполнением санитарно-эпидемиологических требований, однако это не означает, что его положения не распространяются на отношения, возникающие при выполнении работ или оказании услуг в сфере здравоохранения.

↯ Больше статей в журнале

В свою очередь, Закон об охране здоровья, не дав определения термину «стандарт», ввел новое словосочетание – «стандарт медицинской помощи». Под стандартами медицинской помощи предлагается понимать некие документы, которые разрабатываются в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включают в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1) медицинских услуг;

2) зарегистрированных и разрешенных к медицинскому применению на территории РФ лекарственных препаратов с указанием средних суточных и курсовых доз;

3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

4) компонентов крови;

5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6) иного, исходя из особенностей заболевания (состояния).

Разработкой стандартов медицинской помощи занимается Минздрав России.

В качестве источников необходимой для выполнения работы информации использовались официальный сайт Минздрава России и СПС «КонсультантПлюс». Размещение на сайте Минздрава России приказов об утверждении стандартов медицинской помощи с датами регистрации в период с 4 сентября по 29 декабря 2012 г. началось только с 17 января 2013 г. Регистрация приказов Минюстом России началась лишь в марте 2013 г., а последний приказ прошел регистрацию 28 мая 2013 г.

Обнаруженные недостатки

В ходе анализа, проведенного в декабре 2013 г., выяснилось, что из 795 приказов, утверждающих стандарты медицинской помощи, на сайте Минздрава России размещены только 785. Два из них относятся к числу 7 приказов, утративших силу в соответствии с приказом Минздрава России от 31.07.2013 № 512н. Еще два приказа были размещены на сайте 22 января и 4 февраля 2013 г. под одним номером (№ 1198н), в то время как приказ, размещенный 22 января, имеет номер 891н. У двух других приказов (№1221н и №1222н) перепутаны не только номера, но и приложения. Стандарты, утвержденные приказами № 636н и № 1141н, имеют абсолютно одинаковое содержание, в связи с чем приказ № 636н был отменен, но оставлен на сайте среди действующих приказов. Остается добавить, что на сайте Минздрава России отсутствуют 14 приказов об утверждении стандартов медицинской помощи, при этом в СПС «Консультант-Плюс» они есть. На сайте Минздрава России еще 26 ноября 2013 г. были размещены два стандарта медицинской помощи, которые до сих пор не утверждены приказами. В то же время приказ от 24.12.2012 № 1459н, зарегистрированный Минюстом России 28.05.2013, появился на сайте Минздрава России только 3 июля 2013 г.

При знакомстве с документами выяснилось, что тексты стандартов содержат многочисленные ошибки в написании кодов медицинских услуг и лекарственных средств, а также орфографические ошибки. Например, в тексте приказа Минздрава России от 09.11.2012 № 885н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при переломах тел (диафизов) локтевой и лучевой костей» использован код A11.02.001 вместо А11.01.002, что превращает подкожное введение лекарственных препаратов в биопсию мышцы. В двух стандартах первичной медико-санитарной помощи вид оказываемой помощи при описании «модели пациента» указывается как «специализированная».

В ряде приказов Минздрава отсутствует необходимая информация. Например, в приказе от 24.12.2012 № 1522н нет данных об усредненном показателе кратности применения рентгенографии легких, а в приказе Минздрава России от 09.11.2012 № 708н – о средних суточных и курсовых дозах лекарственных препаратов. Допущены также ошибки в написании наименований лекарственных препаратов (например, преднизалон вместо преднизолон в приказе Минздрава России от 07.11.2012 № 614н, фосувастатин вместо флувастатин в приказе от 09.11.2012 № 751н).

В стандарте первичной медико-санитарной помощи при системной красной волчанке, утвержденном приказом от 09.11.2012 № 761н, антибиотик кларитромицин отнесен к препаратам кальцитонина, являющимся регулятором кальциево-фосфорного обмена.

В стандарте, утвержденном приказом Минздрава России от 07.11.2012 № 620н, средние суточные и курсовые дозы дротаверина указываются в миллилитрах, а в стандарте, утвержденном приказом от 20.12.2012 № 1206н дозы метилпреднизолона – в микрограммах, хотя их следовало бы указывать в миллиграммах. Приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1690н устанавливает, что средняя дневная доза свежезамороженной плазмы, полученной методом афереза, составляет 300 миллиграмм, а не миллилитров.

В некоторых стандартах медицинской помощи усредненный показатель частоты предоставления лекарственных препаратов равен нулю, т. е. лекарственные препараты не предполагается использовать, но при этом указываются их средние суточные и курсовые дозы (приказы от 09.11.2012 № 778н, от 20.12.2012 № 1136н).

Иными словами, разнообразие ошибок, выявляемых в стандартах медицинской помощи, настолько велико, что какое-либо использование этих документов становится невозможным без предварительной доработки.

Можно также отметить, что приказы ни к кому не обращены, не устанавливают никаких ответственных лиц и сроков исполнения, а также не содержат мероприятий, подлежащих исполнению. В самих стандартах медицинской помощи речь идет только о статистической вероятности предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов, а также применения медицинских изделий. Усредненный показатель частоты то ли проведения мероприятий, то ли предоставления медицинских услуг, указанных в стандарте медицинской помощи, может быть менее 100% даже при наличии соответствующих медицинские показаний. Указанное в документе мероприятие проводится 100% пациентов только в случае, если пациенты соответствуют какой-то выбранной неизвестно кем «модели».

Отличие медицинской услуги от просто услуги

Следует обратить внимание на то, что медицинские услуги в отличие от любых других услуг не могут никому предоставляться и не могут никем потребляться. Подобное обстоятельство обусловлено тем, что «медицинская услуга» – это медицинское вмешательство. Вмешательства подобного рода выполняются медицинским работником в виде медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, затрагивающих физическое или психическое состояние человека и имеющих профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность (п. 4 и 5 ст. 2 Закона об охране здоровья). Медицинские вмешательства (медицинская услуга) с точки зрения экономики – это работа, финансируемая государством и выполняемая медицинскими работниками во благо неограниченного круга лиц (всего сообщества), даже если вмешательства производятся в отношении одного человека.

Для сравнения можно воспользоваться определением, которое дано термину «услуга» в Налоговом кодексе РФ. Услугой для целей налогообложения признается предпринимательская деятельность, результаты которой не имеют материального выражения, реализуются и потребляются в процессе этой деятельности конкретным потребителем, т. е. клиентом, самостоятельно заплатившим за услуги или получившим услуги за счет организации, заключившей договор возмездного оказания услуг (ч. 5 ст. 38 НК РФ).

Медицинская помощь, понимаемая не как процесс взаимодействия медицинского работника с заболевшим гражданином, а как некий комплекс четко не обозначенных законом мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья, включающих в себя предоставление медицинских услуг, может быть стандартизирована. Но это могут быть только стандарты, относящиеся к проблемам технического оформления / построения данного комплекса мероприятий. Другими словами, «стандарты медицинской помощи», разработанные в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включающие в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, не могут регламентировать работу, выполняемую медицинскими работниками в форме оказания медицинской помощи. Эти документы по своей сути стандартами медицинской помощи не являются, т. к. не имеют непосредственного отношения к процессу оказания помощи.

Это положение косвенно закреплено в п. 7 ст. 80 Закона об охране здоровья, который устанавливает, что стандарты медицинской помощи предназначены для формирования на их основе Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи с учетом порядков оказания медицинской помощи, а не для оказания медицинскими работниками помощи заболевшему гражданину.

Систематизация документов

Чтобы исправить технические ошибки и упорядочить массив документов, был использован формат электронных таблиц с расширением (.xlsx). Все документы были распределены по 3 группам:

стандарты скорой медицинской помощи (67 документов);
стандарты первичной медико-санитарной помощи (268 документов);
стандарты специализированной медицинской помощи (460 документов).

Электронные таблицы формировались двух типов. В таблицы первого типа включались данные об усредненных показателях частоты предоставления какой-либо медицинской услуги пациентам с одним и тем же кодом МКБ-10, а также данные о средней кратности применения медицинской услуги в расчете на одного пациента. В таблицы второго типа вошли лекарственные препараты, виды лечебного питания (включая специализированные продукты лечебного питания, компоненты крови), а также медицинские изделия, имплантируемые в организм человека. В результате выполненной работы вместо 795 файлов с множеством таблиц были получены всего 3 файла, содержащие по две электронные таблицы. При желании любой пользователь легко может свести полученные таблицы в одну или же для работы с ними воспользоваться любой системой управления базой данных.

Созданные электронные таблицы позволяют не только выявлять ошибки, но и проводить различные виды анализа их содержимого. Например, анализ частоты включения тех или иных медицинских услуг в стандарты медицинской помощи (рейтинговый анализ) показал, что достаточно всего 682 медицинской услуги (20,9% от общего количества медицинских услуг) для того, чтобы на 80% обеспечить ассортимент медицинских услуг любого стандарта медицинской помощи. Наиболее часто в стандарты медицинской помощи включались такие медицинские услуги, как анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий, общий (клинический) анализ крови развернутый, регистрация электрокардиограммы.

Полученный результат полностью согласуется с принципом Парето, который в наиболее общем виде формулируется как «20% усилий дают 80% результата, а остальные 80% усилий – лишь 20% результата».

Исследование также выявило 860 медицинских услуг (26,3% от общего числа медицинских услуг, включенных в документы), которые были включены лишь в один документ. К числу таких услуг относятся, например, медицинские услуги по реабилитации пациента, перенесшего трансплантацию легких, или применение грелки.

Лекарственное обеспечение и стандарты медицинской помощи

Анализ частоты включения тех или иных лекарственных средств (рейтинговый анализ) в документы показал, что достаточно всего 299 наименований лекарственных средств (по МНН), чтобы на 80% обеспечить ассортимент лекарственных средств, входящих в любой стандарт медицинской помощи. Наиболее часто в документы включались натрия хлорид, преднизолон, диазепам, лидокаин, йопромид, диклофенак, трамадол, дексаметазон, цефтриаксон, флуконазол.

Были выявлены лекарственные средства 184 МНН (16,0% от общего числа включенных в документы лекарственных средств), которые были включены только лишь в какой-нибудь один единственный документ. К числу таких лекарственных средств относятся, например, эрлотиниб, эстриол, этакриновая кислота, этинилэстрадиол, этифоксин.

Проведенный анализ показал, что при формировании документов не было учтено установленное законом положение о том, что при оказании гражданам медицинской помощи обеспечение лекарствами должно производиться преимущественно лекарственными препаратами, входящими в перечень ЖНВЛП, стоимость которых в этом случае не подлежит оплате из личных средств граждан. Назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень ЖНВЛП, возможно в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, а также по жизненным показаниям (п. 2, ст. 80 Закона об охране здоровья).

Практически аналогичное требование содержится в п. 5 ст. 37 Закона об охране здоровья. В соответствии с этим пунктом назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Ассортимент лекарственных средств, включенный в стандарты медицинской помощи, только на 40,5% совпадает с ассортиментом, включенным в перечень ЖНВЛП, что делает проблематичным выбор лекарственных средств, назначение и применение которых возможно без нарушения законодательно установленных ограничений.

Назначение лекарственных средств затрудняется также тем, что в стандартах медицинской помощи отсутствуют данные о формах выпуска (лекарственных формах), а от формы выпуска зависит включение лекарственного препарата в перечень ЖНВЛП. Отсутствуют также дозировки и тем более названия торговых позиций (медикаментов). Вместе с тем именно для каждой торговой позиции производителями продукции разрабатываются отдельные инструкции по применению, учитывающие не только комплектацию, но и особенности первичной и вторичной упаковки.

Таким образом, утвержденные приказами Минздрава России документы, носящие название «стандарты медицинской помощи», не могут применяться ни лечащими врачами при оказании медицинской помощи, ни страховыми медицинскими организациями для наложения штрафных санкций, ни организаторами здравоохранения для расчета экономических показателей. В настоящее время отсутствуют не только единые подходы к разработке и внедрению нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении, но даже понимание того, что должно относиться к документам такого рода. В результате этого не только существенно тормозится развитие государственной системы оказания медицинской помощи гражданам, но и снижается эффективность использования имеющихся ресурсов.

Вместе с тем выполненная работа показывает, что утвержденные приказами Минздрава России стандарты медицинской помощи хотя и не могут использоваться в качестве документов прямого действия, но после проведения дополнительной обработки вполне применимы в качестве основы для организации оказания медицинской помощи в случае применения технологий, обеспечивающих создание единого информационного пространства.

Стандарт обеспечения лекарственными средствами

Для приобретения на фармацевтическом рынке медикаментов, необходимых в лечебном процессе, медицинской организации требуется оформить техническое задание, содержащее информацию не только о названии действующего вещества по МНН, но также сведения о других технических условиях, существенно влияющих на потребительские свойства приобретаемого товара и его цену (дозировка, форма выпуска и др.). В ряде случаев принципиально важным может быть указание на количество разовых доз в потребительской упаковке, комплектацию и свойства упаковки. Отсюда следует, что организация и оказание медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи невозможны без внесения в перечни лекарственных препаратов, включенных в эти документы, дополнительных сведений в виде дозировок, форм выпуска продукции (лекарственных форм), фасовки, а иногда даже торговых наименований или информации о производителе продукции.

Понятно, что в рамках документов, утверждаемых на федеральном уровне, сделать это не позволяет Федеральный закон от 26.07.2006 № 135-ФЗ «О защите конкуренции». Однако можно воспользоваться зафиксированным в ст. 17 Закона о техрегулировании правом каждой организации разрабатывать и утверждать стандарты самостоятельно исходя из необходимости применения этих стандартов для совершенствования выполнения работ, а также для использования полученных в различных областях знаний результатов исследований и разработок.

Применение Закона о техрегулировании в данном случае вполне обосновано, поскольку речь идет не о регулировании процесса оказания медицинской помощи, а о планировании затрат финансовых средств, направляемых на приобретение лекарственных средств. Без проведения процедур планирования невозможно выполнить требования Закона о контрактной системе. В соответствии с Законом государственные органы, органы управления государственными внебюджетными фондами, муниципальные органы, казенные учреждения и иные юридические лица при планировании и проведении закупок должны исходить из необходимости достижения результатов, предусмотренных государственными программами РФ и субъектов РФ, а также муниципальными программами. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг. предусматривает, что порядок формирования и структура тарифа на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы ОМС, устанавливаются Законом об ОМС. В соответствии с данным Законом структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на приобретение лекарственных средств.

С целью исполнения требований различных нормативных правовых актов в каждой медицинской организации, взяв за основу утвержденные приказами Минздрава России стандарты медицинской помощи, можно локальными нормативными актами утвердить стандарты обеспечения лекарственными средствами медицинской помощи, оказываемой в данной медицинской организации.

Процесс создания стандарта лекарственного обеспечения можно продемонстрировать на следующем примере. Медицинская организация, оказывающая специализированную медицинскую помощь, желает иметь в арсенале препараты гидрокортизона. Гидрокортизон (по МНН) включен в 127 стандартов специализированной медицинской помощи, утвержденных Минздравом России, и может быть использован при заболеваниях и состояниях, имеющих 329 кодов, входящих в 9 классов МКБ-10. На основании проведенного анализа сведений о деятельности стационара (форма 14, утв. приказом Росстата от 14.01.2013 № 13) можно сделать вывод о том, что в данной медицинской организации препараты гидрокортизона могут применяться при заболеваниях, входящих только в 4 класса МКБ-10, например, при заболеваниях эндокринной системы, глаза и его придаточного аппарата, кожи и подкожной клетчатки, а также костно-мышечной системы и соединительной ткани. Из 22 стандартов медицинской помощи, относящихся к данным классам МКБ-10, медицинскую организацию интересуют, скажем, только 7 стандартов специализированной медицинской помощи: при тиреотоксикозе, при глаукоме, при тяжелых формах атопического дерматита, а также при поражении межпозвонкового диска и других отделов позвоночника с радикулопатией. Проведя несложные операции по отбору нужных показателей с помощью фильтров из сводной электронной таблицы всех стандартов специализированной медицинской помощи (о которой мы уже упоминали выше), можно составить таблицу стандартов специализированной медицинской помощи, содержащих гидрокортизон.

Распределение препаратов гидрокортизона по классам МКБ-10 позволит создать «стандарт обеспечения лекарственными средствами медицинской помощи» (утверждается приказом главврача, рис. 1).

Рис. 1. Стандарт обеспечения лекарственными средствами медицинской помощи

Подобным образом в стандарт обеспечения лекарственными средствами медицинской помощи последовательно включаются все лекарственные средства, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации.

В итоге получается нормативный документ, являющийся основой для составления технического задания для закупки лекарственных средств и содержащий основные качественные и количественные характеристики объекта закупки, существенно влияющие на потребительские свойства закупаемой продукции.

По завершении торгов победившая фармацевтическая организация представляет спецификации для подписания контракта. Спецификации заполняются по форме, установленной заказчиком с использованием данных из Государственного реестра лекарственных средств, а также с указанием производителя, количества единиц, стоимости одной единицы и суммарной стоимости торговой позиции с учетом НДС. При объединении спецификаций в одну таблицу получается новый документ – формулярный перечень лекарственных средств, в который можно вставлять дополнительные столбцы с необходимой информацией, например, о вхождении в перечень ЖНВЛП, зарегистрированной цене и т.п. Дополнение стандарта обеспечения лекарственными средствами медицинской помощи этими данными, а также кодами отдельных рубрик или блоков МКБ-10 в соответствии со структурой обращаемости за медицинской помощью, приводит к появлению нового документа – Формуляра обеспечения лекарственными средствами медицинской помощи, оказываемой в данной медицинской организации. Этот документ служит для информирования всех заинтересованных сторон о наличии в медицинской организации медикаментов, предназначенных для оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий. Распределение имеющихся лекарственных средств по классам заболеваний в зависимости от основного фармакологического действия позволяет врачу оперативно принимать решение о назначении медикаментозной терапии в зависимости от имеющейся клинической ситуации.

Протокол об оказании медицинской помощи

В каждой медицинской организации на основе утвержденных Минздравом России стандартов медицинской помощи может быть составлен особый документ – Протокол об оказании медицинской помощи в условиях данной медицинской организации. Этот протокол, содержащий информацию о реально проводимых медицинских вмешательствах, оформляется в качестве приложения к договору на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемому между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (см. образец документа).

По своей юридической сути данный документ, так же как и Формуляр обеспечения лекарственными средствами медицинской помощи, является вариантом широко распространенного договора присоединения. Каждому человеку хорошо известен договор присоединения в виде паспорта и трудовой книжки, а в системе ОМС – в виде тарифного соглашения. В соответствии со ст. 428 ГК РФ договором присоединения признается договор, условия которого определены одной из сторон в формулярах или иных стандартных формах и могут быть приняты другой стороной не иначе, как путем присоединения к предложенному договору в целом.

Принципиально важно, что присоединившаяся к договору сторона вправе потребовать расторжения или изменения договора, если договор присоединения исключает или ограничивает ответственность другой стороны за нарушение обязательств, либо содержит другие явно обременительные для присоединившейся стороны условия, которые она не приняла бы при наличии у нее возможности участвовать в определении условий договора.

Протокол об оказании медицинской помощи формируется в форме электронной таблицы, что позволяет, открывая и скрывая столбцы или строки, а также используя установленные математические формулы, очень быстро получать итоговый документ. Этот документ фиксирует соглашение, достигнутое между СМО и медицинской организацией не только в части ассортимента применяемых в медицинской организации медицинских вмешательств, методов обследования и лекарственных средств, но также в части финансирования и ответственности.

Предлагаемый вариант использования утвержденных приказами Минздрава России стандартов медицинской помощи позволяет без применения принуждения стимулировать медицинских работников к постоянному повышению уровня профессиональной подготовки. За счет использования единых подходов при разработке и внедрении норм и правил, а также систем учета и контроля с применением современных информационных технологий имеется возможность повышения эффективности использования ограниченных ресурсов и объективизации оценки трудовой деятельности медицинских работников.

Стандарты медицинской помощи и ОМС

При работе медицинской организации в системе ОМС финансирование осуществляется в соответствии с Тарифным соглашением. В заключаемых тарифных соглашениях по реализации территориальных программ ОМС фиксируются согласованные положения о формировании, изменении и применении тарифов на медицинские услуги, оказываемые медицинскими организациями застрахованным лицам по программе ОМС.

Тарифы изменяются (пересматриваются) при изменении программ ОМС, в том числе изменении нормативных и правовых актов РФ и субъектов РФ, регламентирующих приобретение медикаментов. Кроме того, их пересмотр происходит при включении в систему ОМС новых видов, условий, профилей (специальностей) медицинской помощи. Если средства использованы не по целевому назначению, расходы медицинских организаций не возмещаются за счет средств ОМС.

В то же время в изъятии финансовых средств со счетов медицинской организации участвует большое число контролирующих организаций, в число которых входят также фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО). Несмотря на то что процесс создания и утверждения стандартов медицинской помощи еще не завершен и не разработаны критерии оценки качества медицинской помощи федеральным органом исполнительной власти на основе соответствующих стандартов медицинской помощи, СМО уже налагают штрафные санкции на медицинские организации по результатам проведения так называемой «экспертизы качества медицинской помощи».

В результате проведения экспертизы качества медицинской помощи к медицинской организации применяются финансовые санкции в размере до 70% от суммы, якобы необоснованно предъявленной к оплате медицинской организацией (ч. 4 ст. 28 Закона об ОМС). Вместе с тем критерии оценки качества медицинской помощи, необходимые для проведения экспертизы, вступают в силу только с 2015 г.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо для уменьшения оплаты медицинской помощи достаточно велик для того, чтобы оставить медицинскую организацию без денег. Примечательно, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, просто удерживается из суммы, предусмотренной для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, если не будет добровольно возвращена (ч. 1 ст. 41 Закона об ОМС).

Таким образом, целевые деньги, выделенные государством на оказание гражданам медицинской помощи, в соответствии с действующим законодательством без особых проблем и в неограниченном размере переходят в собственность коммерческой организации – страховой медицинской организации. А ведь согласно Закону об ОМС страховая медицинская организация даже не является страховщиком, т. к. осуществляет только отдельные полномочия страховщика (ч. 1 ст. 14 Закона об ОМС) и не отвечает своими деньгами перед застрахованными лицами. Да и сама система ОМС не является страхованием, т. е. лицензируемым видом предпринимательской деятельности. Обязательное медицинское страхование – это вид обязательного социального страхования (ч. 1 ст. 3 Закона об ОМС), которое является частью государственной системы социальной защиты населения.

В условиях замедления роста экономики страны недостатки системы ОМС становятся все более очевидными. Дефицит финансовых средств постепенно увеличивает разрыв между государственными обязательствами и реальными возможностями медицинских организаций, участвующих в реализации Программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Выход из сложившейся ситуации возможен за счет повышения эффективности использования финансовых средств и конкретизации государственных обязательств. Создаваемые на основе утвержденных приказами Минздрава России документов протоколы об оказании медицинской помощи, стандарты и формуляры обеспечения лекарственными средствами медицинской помощи помогут не только объективно рассчитать тарифы на медицинскую помощь, но и конкретизировать обязательства медицинских организаций, а также повысить эффективность использования выделенных финансовых средств.

Образец документа

Вариант оформления протокола об оказании медицинской помощи

КАТЕГОРИИ